关于职工医保门诊统筹， 你需要知道这些！

关于职工医保门诊统筹， 你需要知道这些！

“如果这笔钱在年底还没有花完，就会被清零……这笔钱就是‘职工医保普通门诊报销额度’。”最近，一则短视频引起了在职职工李女士及其他市民的关注。

那么，“职工医保普通门诊报销额度”是什么？哪些人可以使用？又该如何使用？针对读者比较关心的问题，记者采访了邯郸市医保局待遇保障和法规处相关工作人员，邀请专业人士进行解答。

A

门诊看病年度最高报销2500元

据了解，“职工医保普通门诊报销额度”是职工基本医疗保险普通门诊统筹（以下简称“职工医保门诊统筹”），是指参保职工因治疗常见病、多发病在定点医疗机构发生的符合规定的普通门诊医疗费用，以及在定点零售药店门诊处方外配购药发生的符合规定的药品费用，由职工医保统筹基金按规定支付。

“这是医疗保险待遇的一种形式，简单地说，就是将参保人员的普通门诊费用纳入报销，将门诊的补偿费用集中起来由门诊统筹基金统一支付。”市医保局待遇保障和法规处王处长介绍，我市已于2022年1月1日正式启动实施将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围。

建立职工医保门诊统筹制度，可增强职工医保门诊共济保障功能，即由原来的积累式走向了所有参保人员互助共济式，完善参保职工常见病、多发病门诊保障机制，提高门诊保障待遇水平，切实减轻医疗费用负担，也会降低小病住院、挂床住院等不合理医疗行为发生频率。

那么，我市职工医保门诊统筹待遇如何？可享受的人员有哪些呢？需要申请吗？

对医保政策范围内的费用，参保职工发生的统筹基金支付范围内的普通门诊费用累计起付标准为100元；最高支付限额为在职职工2000元、退休职工2500元；统筹基金支付比例为在职职工50%、退休职工60%。

“在全市二级及以上定点医疗机构，定点社区卫生服务中心、乡镇卫生院开通职工医保普通门诊服务，参保职工可享受职工门诊统筹待遇，是不需要申请的。”市医保局相关工作人员介绍，此待遇享受期为每年的1月1日至12月31日。

B

即时结算年度清零

“那么，该如何使用职工门诊统筹费用结算呢？结算时需要特别说明吗？”李女士不禁疑问。

职工门诊统筹费用实行即时结算，无须特别说明。参保职工在定点医药机构门诊就医购药，只需结算个人应负担的费用，应由统筹基金支付的部分，由医保经办机构按协议约定定期向定点医药机构支付。

需要注意的是，统筹基金支付设立起付标准和年度最高支付限额。王处长介绍，这里所说的起付标准也称“起付线”“门槛费”，是指参保人员在享受医疗费用报销之前需要自己承担的费用。职工医保普通门诊费用报销起付线是以一个年度累计计算的，并不是每次都要超过起付线才能报销。

“比如，某企业在职职工王女士，今年，她先在市内就近的一家定点医疗机构首次门诊就诊，发生基本医保政策范围内费用90元，未达到起付标准，医保统筹基金不予报销。不久后，王女士第二次到门诊就诊，发生基本医保政策范围内费用20元，两次就诊费用累计110元，超过了我市的在职职工年度起付标准，开始享受门诊统筹待遇。”王处长解释道。

那么如何查询自己的门诊统筹还剩多少报销额度呢？“可登录‘河北智慧医保’微信小程序，点击主页上‘基金额度’模块查询，便可获知。”王处长介绍。

“统筹基金，也就是李女士分享视频中所提到的职工医保普通门诊报销额度，是不结转、不累加到次年度使用的，每年年底，会将当年未使用完的额度清零，即实行‘年度清零’。通俗地说，这笔钱每年年底都会清零，第二年重新开始计算。”王处长提醒道。

C

定点药店纳入门诊统筹管理

“最近，我在市医保局微信公众号上看到公布了我市门诊保障定点药店，在这些定点药店也可以享受职工医保门诊统筹待遇吗？”李女士又提出自己的疑问。

针对定点零售药店纳入职工门诊保障管理问题，市医保局相关工作人员介绍，根据国家和省相关文件，参保人员凭符合规定的处方，医保目录内药品均可纳入报销。在门诊保障定点药店的最高报销额度与定点医疗机构门诊合并计算，即在职职工在定点医疗机构和门诊保障定点药店报销额度合计最高2000元，退休职工最高2500元。

“例如，参保职工在定点医疗机构门诊就医，所需用药无法满足时，可持定点医疗机构外配处方，在门诊保障定点药店购药，购药时出具身份证原件或者医保电子凭证，只需要支付个人负担部分，门诊统筹部分直接联网报销。”该工作人员补充道，这时发生的符合规定的药品费用可享受门诊统筹报销。

“也就是说，以后在医院买不到的药品，也可以到就近的门诊保障定点药店购买。”李女士感叹道，将定点零售药店纳入门诊保障管理真是一项好政策，大大增加了像她一样的参保人员就医购药便捷性。

记者了解到，目前我市已开通38家门诊保障定点药店，提供的用药保障服务纳入普通门诊、门诊慢性病和门诊特殊疾病等门诊保障范围，具体门诊保障定点药店可在市医保局微信公众号上查看。

门诊医疗费用报销，对于医保用户来说，无疑是一项利好政策，但是参保人员也大可不必抱着“不报白不报”的想法盲目消费，因为该项报销需满足门诊统筹报销项目，且个人需承担一定的比例，所以，参保人员可根据自己情况，理性使用，有需要的参保人员，可抓紧时间，在有效期内就医购药，如无需求，也无须盲目消费。

邯郸新闻传媒中心记者 王丹丹